Descrição Geral
Definição
Um politraumatismo é definido como 2 ou mais lesões graves, em pelo menos 2 áreas do corpo (com pelo menos 1 lesão potencialmente fatal).
Epidemiologia
O traumatismo é uma das principais causas de mortalidade e morbidade em todo o mundo.
- Em todo o mundo, os acidentes de viação são a principal causa de morte acidental na faixa etária de 18 a 29 anos.
- O homicídio é a principal causa de morte em rapazes negros não hispânicos na adolescência.
A hemorragia é a causa de mortalidade evitável mais comum no trauma.
Fatores associados a maus resultados no trauma:
- Idade avançada
- Obesidade
- Comorbidades major
Vídeos recomendados
Avaliação Primária
A avaliação primária consiste na avaliação inicial, usada para identificar e tratar lesões potencialmente fatais, numa vítima de trauma. A avaliação consiste em 5 avaliações realizadas de forma escalonada: via aérea (airway), respiração (breathing), circulação (circulation), disfunção neurológica (disability) e exposição (exposure).
Via aérea
- Objetivo:
- Estabelecer a permeabilidade da via aérea
- Avaliar a capacidade de um indivíduo na proteção da via aérea
- Proteger a via aérea:
- Via aérea orofaríngea, para evitar obstrução pela língua em indivíduos inconscientes, mas que respiram
- Intubação se necessário
- Imobilização da coluna vertebral com plano duro e colar cervical rígido
- Causas de compromisso da via aérea:
- Lesão traumática
- Pela língua do indivíduo afetado
- Corpo estranho (e.g., deglutição de um objeto externo)
- Vómitos, sangue e secreções
- Edema localizado por infeção ou anafilaxia
- Avaliação da via aérea:
- Vítima consegue falar normalmente → a via aérea está intacta
- Sinais de uma via aérea desprotegida:
- Movimentos toracoabdominais assíncronos
- Cianose
- Sons respiratórios anormais (e.g., roncos, estridor, respiração ruidosa, sibilos expiratórios)
- Presença de enfisema subcutâneo
- Escala de Coma de Glasgow (GCS) < 9
- Abordagem da via aérea:
- Ventilação adequada com oxigénio a 100%, usando uma bolsa de reservatório e uma máscara
- Oximetria de pulso para monitorizar os níveis de oxigénio
- Manobras especiais:
- Elevação do mento, tração da mandíbula
- A via aérea oral (tubo orofaríngeo) ou nasal (tubo nasofaríngeo) podem ser usadas para manter temporariamente a permeabilidade da via aérea.
- Se as manobras falharem, estabelecer uma via aérea definitiva:
- Intubação endotraqueal (orotraqueal):
- Inserção de um tubo na traqueia pela boca (menos comummente pelo nariz)
- Procedimento de 1ª linha
- Cricotirotomia:
- Incisão da membrana entre a cartilagem tiroideia e a cartilagem cricoideia
- Em lesões traumáticas graves, se a intubação falhar ou se a via aérea estiver gravemente edemaciada (anafilaxia)
- Mais fácil de realizar do que a traqueostomia
- Procedimento temporário
- Traqueotomia:
- Incisão na traqueia e inserção de um tubo traqueal
- Preferida em indivíduos de idade pediátrica (< 8 anos de idade), uma vez que a cartilagem cricoideia é menor
- Intubação endotraqueal (orotraqueal):
Aplicação do plano duro e do colar cervical pelos serviços médicos de emergência em contexto pré-hospitalar:
Se a vítima chegar num veículo pessoal, o colar cervical é aplicado durante a parte da abordagem da via aérea (A) da avaliação primária.
Abordagem da via aérea: estabelecimento de uma via aérea definitiva através da inserção de um tubo endotraqueal
Imagem por Lecturio.Traqueostomia:
A Figura A mostra uma
vista lateral do pescoço e a colocação correta de um tubo de traqueostomia na traqueia. A Figura B mostra uma vista externa de um indivíduo com um tubo de traqueostomia.
Respiração
- Objetivo:
- Detetar sinais de desconforto respiratório
- Manter oxigenação e ventilação suficientes
- Se ocorrerem problemas respiratórios nesta fase, pode ser necessário realizar procedimentos (toracostomia) para corrigir o problema.
- Avaliação da respiração:
- Ouvir os sons respiratórios.
- Determinar a frequência respiratória: 12–20 respirações/minutos é normal.
- Se a frequência respiratória for ↓ ou ↑, considerar assistência da via aérea
- 40% dos indivíduos que tiveram uma paragem cardíaca podem apresentar uma respiração agónica (série de suspiros ruidosos).
- Sinais de desconforto
respiratório:
- Inspeção:
- Cianose central
- Distensão venosa jugular
- ↑ Esforço respiratório (e.g., uso de músculos acessórios)
- Percussão:
- Timpanismo (pneumotórax)
- Macicez (hemotórax)
- Palpação:
- Desvio traqueal
- Enfisema subcutâneo
- Segmentos instáveis
- Auscultação: ↓ ar inspirado à auscultação
- Saturação de oxigénio: < 88%
- ↓ CO 2 expirado (capnografia)
- Inspeção:
- Abordagem da respiração:
- Depende da causa
- Retornar a A (via aérea) para estabelecer uma via aérea definitiva se houver desconforto respiratório.
- A toracostomia com dreno (pequena incisão na parede torácica e inserção de um dreno torácico) é necessária em:
- Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto
- Volet costal
- Hemotórax maciço
- A pericardiocentese (inserção de uma agulha e um pequeno cateter no pericárdico para drenar o excesso de líquido) é necessária no tamponamento cardíaco.
Circulação
- Objetivo:
- Determinar a eficácia do débito cardíaco
- Garantir a perfusão tecidular adequada
- Tratar hemorragia externa
- Causas da má circulação:
- Choque (incluindo hipovolemia, choque séptico ou anafilático)
- Lesão traumática das artérias (síndrome compartimental, lacerações arteriais, lesão por esmagamento)
- Arritmia cardíaca
- Insuficiência cardíaca
- Tromboembolismo pulmonar
- Avaliação da circulação:
- Indivíduos que não respiram (apneicos): RCP
- Indivíduos que respiram:
- Avaliação da pressão arterial: indicação da eficácia do débito cardíaco, considerado ↓ se pressão arterial sistólica < 90 mmHg
- Verificar a pele (pele fria e húmida é uma indicação de hipovolemia).
- Verificar o tempo de preenchimento capilar (anormal se > 2 segundos).
- Verificar o débito urinário (< 0,5 mL/kg/h é considerado baixo).
- Verificar a FC (↑ FC (> 100/minuto) pode significar choque).
- Abordagem da circulação:
- Pressão direta para controlar qualquer hemorragia externa
- 2 acessos EV de grande calibre colocados em todos os indivíduos afetados. Se inviável, as alternativas incluem:
- Acesso central pelas veias femorais, jugulares e subclávias
- Acesso intraósseo
- Cateteres percutâneos e de venostomia pela veia safena do membro inferior (menos comum)
- Considerar o protocolo de transfusão sanguínea maciça.
- Os sinais de choque (pele pálida, fria e húmida, hipotensão) podem não estar inicialmente presentes, até o doente perder até 30% do sangue.
- Verificar a necessidade de reversão da anticoagulação.
Disfunção neurológica
Avaliação da disfunção neurológica:
- Examinar as pupilas: A dilatação da pupila sugere massa cerebral ipsilateral ou coleção de sangue causando compressão do 3º nervo craniano.
- Avaliação da motricidade e sensibilidade
- Avaliar o nível de consciência e estado mental usando GCS:
- O doente recebe uma pontuação para a melhor resposta em cada parâmetro.
- Combina-se a pontuação de cada parâmetro de forma a obter-se uma pontuação total de 3-15.
- ↑ Número → melhor o prognóstico
- Uma pontuação ≤ 9 indica coma e a necessidade de intubação endotraqueal.
- Lesões neurológicas potencialmente fatais incluem:
- Lesão craniana penetrante
- Hemorragia intracraniana
- Lesão axonal difusa
- Lesão medular alta
Tabela: escala de coma de Glasgow
Abertura ocular | Abertura espontânea | 4 |
Abertura a comandos verbais | 3 | |
Abertura à dor | 2 | |
Sem abertura ocular | 1 | |
Resposta verbal | Orientado e adequado | 5 |
Desorientado, mas responde | 4 | |
Palavras sem sentido | 3 | |
Sons incompreensíveis (gemido) | 2 | |
Ausente | 1 | |
Resposta motora | Cumpre ordens | 6 |
Localiza o estímulo doloroso | 5 | |
Movimentos de retirada a estímulos dolorosos | 4 | |
Postura de flexão | 3 | |
Postura do extensão | 2 | |
Flacidez | 1 |
Exposição
O objetivo desta fase é avaliar e tratar os efeitos ambientais negativos:
- Despir completamente o indivíduo e realizar um exame objetivo completo.
- Manter o doente aquecido, uma vez que a hipotermia pode desencadear coagulopatias.
Vídeos recomendados
Avaliação Secundária
Técnica
O objetivo da avaliação secundária é examinar rápida e minuciosamente o doente da cabeça aos pés e identificar todas as lesões potencialmente significativas.
- Realizada após a conclusão da avaliação primária e da estabilização inicial
- Realizada após todas as lesões potencialmente fatais terem sido identificadas e estabilizadas
- Reunir a história, incluindo o tipo de lesão (contundente ou penetrante) e antecedentes médicos pessoais.
- Examinar o doente da cabeça aos pés, incluindo todos os orifícios
(orelhas, nariz, boca, vagina, reto):
- Sinais vitais
- Cabeça e pescoço:
- Procurar hematomas no couro cabeludo, depressão craniana, laceração.
- Palpar os ossos faciais.
- Verificar o nariz, excluindo hematoma septal.
- Verificar a orelha, excluindo hemotímpano ou equimose retroauricular (sinal de Battle).
- Exame ocular
- Imobilizar o doente e palpar o pescoço.
- Tórax:
- Verificar a presença de crepitação, áreas dolorosas, hematomas.
- Verificar o esforço respiratório.
- Abdómen:
- Verificar a presença de distensão e hematomas.
- Auscultar ruídos intestinais.
- Extremidades:
- Verificar a presença de dor e amplitude do movimento.
- Verificar a presença de instabilidade pélvica.
- Pele:
- Verificar da cabeça aos pés (especialmente o dorso, períneo e pregas axilares e glúteas).
- Procurar lacerações, hematomas e escoriações.
- Exame neurológico: Repetir GCS.
- Solicitar exames imagiológicos e outros exames, conforme necessário:
- Radiografia simples
- A Avaliação Focalizada com Sonografia para Trauma (FAST, pela sigla em inglês) é um componente essencial da avaliação primári da circulação e é usado principalmente na deteção de:
- Hemopericárdico
- Hemoperitoneu
- TC de emergência
- Voltar frequentemente à avaliação primária para reavaliação!
Mnemónica
Para uma história dirigida, lembrar-se da mnemónica “AMPLE”:
- Allergy (Alergia)
- Medications (Medicação)
- Previous medical history/ illness (Antecedentes médicos)
- Last meal (Última refeição)
- Events related to the injury (Eventos relacionados com a lesão)
Evitar lesões não reconhecidas
História, exame objetivo completo e exames complementares de diagnóstico apropriados ajudam a evitar lesões não reconhecidas, como:
- Trauma abdominal fechado:
- Lesão de víscera oca
- Lesão pancreatoduodenal
- Rotura diafragmática
- Trauma abdominal penetrante: lesões perineais (inclui lesão retal e ureteral)
- Trauma torácico:
- Tamponamento pericárdico
- Perfuração ou rotura esofágica
- Lesões aórticas
- Trauma de
extremidades:
- Fraturas
- Lesões vasculares
- Síndrome compartimental
Mecanismos e Lesões Associadas
As tabelas abaixo resumem os diferentes mecanismos de trauma e respetivas lesões específicas associadas.
Colisões de veículos motorizados
Tabela: Colisões de veículos motorizados e lesões associadas
Colisão de frente |
|
Colisão traseira |
|
Projeção do veículo | Lesões da coluna vertebral |
Danos do para-brisas |
|
Danos do volante | Lesões torácicas |
Envolvimento/dano do painel |
|
Lesões de pedestres versus automóveis
Tabela: Pedestre versus automóvel e lesões associadas
Baixa velocidade (travagem do automóvel) |
|
Alta velocidade | Tríade de Waddle (em pedestres pediátricos):
|
Acidentes de bicicleta
Tabela: Acidentes de bicicleta e lesões associadas
Relacionado ao automóvel |
|
Não relacionado ao automóvel |
|
Quedas
Tabela: Quedas e lesões associadas
Impacto vertical |
|
Impacto horizontal |
|
Relevância Clínica
- Avaliação ABC: a principal abordagem usada em indivíduos criticamente doentes. A avaliação ABC é uma 1ª fase essencial a ser realizada em muitas situações, incluindo na abordagem de indivíduos que não respondem, em casos de paragem cardíaca, assim como de trauma, e que sejam críticos. Nestes casos, o ABC é incluído na avaliação primária, avaliação inicial e tratamento de lesões.
- Hematoma epidural: coleção de sangue em rápida expansão entre o osso e a dura-máter, devido à rotura das artérias meníngeas médias. O hematoma epidural é marcado por um intervalo lúcido, paralisias de nervos cranianos e alteração do estado mental. A TC mostra uma coleção de sangue biconvexa (em forma de lente), hiperdensa, que não ultrapassa as linhas de sutura. O hematoma epidural é uma condição potencialmente fatal que requer descompressão cirúrgica.
- Hematoma subdural: coleção de sangue entre a dura-máter e a membrana aracnoide devido à rotura das veias em ponte. A TC mostra uma coleção de sangue em forma de crescente que ultrapassa as linhas de sutura. Um hematoma subdural pode ser agudo ou crónico, e pode exigir cuidados imediatos, geralmente cirurgia.
- Hemorragia subaracnoidea (HSA): um tipo de acidente vascular cerebral causado por hemorragia no espaço subaracnoideu craniano e/ou espinhal que rodeia o cérebro. A hemorragia subaracnoidea pode ocorrer espontaneamente ou após trauma. O principal sintoma da HSA é uma súbita e intensa “cefaleia em trovoada”. A hemorragia intracerebral é causada principalmente pela rotura de um aneurisma e requer reparação cirúrgica do aneurisma.
- Dissecção da aorta: ocorre quando se desenvolve uma fissura no revestimento interno (túnica íntima) da parede da aorta, que faz com que o sangue entre na túnica média. A dissecção da aorta é marcada por uma dor intensa e dilacerante, sendo uma emergência médica grave, que requer um diagnóstico e tratamento urgentes. Os fatores de risco incluem a hipertensão arterial, doenças genéticas e trauma.
- Síndrome medular central: ocorre tipicamente em lesões por hiperextensão, especialmente em indivíduos idosos com alterações degenerativas da coluna cervical preexistentes. A síndrome medular central afeta os tratos corticoespinhais e as fibras decussantes do trato espinotalâmico lateral, sendo caracterizada por fraqueza de maior predomínio nas extremidades superiores versus nas extremidades inferiores, disfunção vesical e perda sensorial.
- Traumatismo cranioencefálico: pode ser dividido em fraturas, lesões cranianas traumáticas, hematomas (quer extra-axiais quer parenquimatosos) e lesões axonais difusas. O rápido reconhecimento, estabilização e diagnóstico imagiológico levam ao tratamento adequado, que pode ser conservador ou cirúrgico.
Referências
- Advanced trauma life support (ATLS®): the 9th edition. J Trauma Acute Care Surg. (2013). 74, 1363–1366.
- Dziubiński, D., Abramczyk, U., Ciechanowicz, D., Kozłowski, J., Pakulski, C., Żyluk, A. (2019). An analysis of causes of trauma, spectrum of injuries and treatment outcomes in patients treated at Multitrauma Centre of the University Teaching Hospital No 1 in Szczecin in 2015. Comparison of results from years 2015 and 2007. Pol Przegl Chir. 91, 29–35.
- Harvey, L.A., Close, J.C. (2012). Traumatic brain injury in older adults: characteristics, causes and consequences. Injury. 43, 1821–1826.
- Paz, M.S., Mendez, M.D. (2020). Waddell Triad. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. //www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537094/
- Raja, A., Zane, R. (2020). Initial management of trauma in adults. Retrieved January 10, 2021, from //www.uptodate.com/contents/initial-management-of-trauma-in-adults
- Thim, T., Krarup, N.H., Grove, E.L., Rohde, C.V., Løfgren, B. (2012). Initial assessment and treatment with the Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) approach. International Journal of General Medicine, 5, 117–121.
- Van Olden, G.D., Meeuwis, J.D., Bolhuis, H.W., Boxma, H., Goris, R.J. (2004). Clinical impact of advanced trauma life support. Am J Emerg Med. 22, 522–525.
- Zemaitis, M.R., Planas, J.H., Waseem, M. (2021). Trauma Secondary Survey. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. //www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441902/