ARTIGO DE REVISÃO
Posicionamento cirúrgico: evidências para o cuidado de enfermagem
1
Camila Mendonça de Moraes LopesI; Cristina Maria GalvãoII
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, SP, Brasil:
IEnfermeira, Mestre em Enfermagem, E-mail:
IIEnfermeira, Professor Associado, E-mail:
Endereço para correspondência
RESUMO
O posicionamento cirúrgico tem como principal finalidade promover o acesso ao sítio cirúrgico e deve ser realizado de forma correta para garantir a segurança do paciente e prevenir complicações. O presente estudo teve como objetivo buscar e avaliar as evidências disponíveis na literatura sobre os cuidados de enfermagem, relacionados ao posicionamento cirúrgico do paciente adulto no período intraoperatório. O método de pesquisa adotado foi a revisão integrativa da literatura. Para a seleção dos artigos, utilizaram-se as bases de dados PubMed, Cinahl e Lilacs. A amostra constitui-se de 20 artigos. Na síntese das evidências constatou-se que os artigos incluídos enfocaram três tópicos principais, a saber: os fatores de risco para o desenvolvimento de complicações; as complicações decorrentes do posicionamento cirúrgico e os cuidados de enfermagem relacionados ao posicionamento cirúrgico. Dentre as lacunas do tema investigado, destaca-se a necessidade de condução de estudos sobre dispositivos eficazes para cada tipo de posição cirúrgica.
Descritores: Enfermagem Perioperatória; Cuidados de Enfermagem; Pesquisa.
Introdução
O enfermeiro perioperatório é responsável pelo planejamento e implementação de intervenções de enfermagem que minimizam ou possibilitam a prevenção de complicações decorrentes do procedimento anestésico-cirúrgico, visando a segurança, conforto e a individualidade do paciente(1).
O posicionamento cirúrgico do paciente é procedimento importante na assistência de enfermagem no período perioperatório. O principal objetivo desse procedimento é promover a ótima exposição do sítio cirúrgico e, ao mesmo tempo, a prevenção de complicações, decorrentes do posicionamento cirúrgico. Para tal, é essencial o trabalho em equipe e a utilização de dispositivos e equipamentos de posicionamento específicos para cada paciente. O enfermeiro compartilha com a equipe (cirurgião, anestesista e pessoal de enfermagem) a decisão do melhor posicionamento do paciente para facilitar as atividades durante o ato anestésico-cirúrgico. Para isso, é necessária a identificação das alterações anatômicas e fisiológicas do paciente, associadas ao tipo de anestesia, tipo de procedimento e ao tempo cirúrgico a que será submetido, para que o posicionamento seja adequado e não ocasione complicações pós-operatórias(2).
A condução do estudo ocorreu devido à escassez de pesquisas sobre os cuidados de enfermagem no posicionamento cirúrgico em âmbito nacional, a importância da construção de pesquisas que oferecem subsídios para a tomada de decisão dos enfermeiros que atuam no período perioperatório, uma vez que esses têm acesso limitado à literatura, devido à falta de tempo, bem como vivenciam dificuldades para buscar e analisar as evidências disponíveis e aplicá-las na prática clínica.
O referencial teórico adotado para o desenvolvimento deste estudo foi a Prática Baseada em Evidências (PBE). A PBE é abordagem que integra as melhores evidências provenientes de pesquisas com a competência clínica do profissional e as preferências do paciente e familiares, na tomada de decisão na assistência à saúde com qualidade alta(3).
A implementação da PBE na enfermagem incentiva o enfermeiro a conduzir pesquisas direcionadas para as necessidades da prática clínica e/ou a utilização de resultados de pesquisas disponíveis na literatura(4).
Objetivo
O presente estudo teve como objetivo buscar e avaliar as evidências disponíveis na literatura sobre os cuidados de enfermagem, relacionados ao posicionamento cirúrgico do paciente adulto no período intraoperatório.
Procedimento metodológico
A revisão integrativa da literatura foi o método de pesquisa adotado. Esse método inclui a análise e síntese de pesquisas de maneira sistematizada, contribui para o aprofundamento do tema investigado, auxilia na tomada de decisão e, consequentemente, na melhoria da prática clínica, com base em resultados de pesquisas pré-existentes(5-6).
Para a elaboração da presente revisão integrativa adotou-se as seguintes etapas: identificação do tema ou formulação da questão norteadora; amostragem ou busca na literatura dos estudos; categorização dos estudos; avaliação dos estudos incluídos na revisão; discussão e interpretação dos resultados e a síntese do conhecimento evidenciado nos artigos analisados ou apresentação dos resultados da revisão integrativa(5,7).
A pergunta norteadora para a elaboração da revisão integrativa foi: quais são os cuidados de enfermagem relacionados ao posicionamento cirúrgico do paciente adulto no período intraoperatório?
Para a busca dos artigos, utilizou-se a internet para acessar as bases de dados: PubMed (arquivos digitais biomédicos e de ciências da saúde do US National Institutes of Health), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) e LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde).
As palavras-chave que tinham relação com o tema foram selecionadas e verificadas nas bases de dados se essas eram descritores controlados de acordo com a indexação em cada base específica. Nesse contexto, na Tabela 1 estão apresentados os descritores estabelecidos para a condução da revisão integrativa.
Para promover ampla busca de artigos, realizaram-se todas as combinações possíveis entre os descritores em cada base de dados. Os critérios de inclusão dos artigos foram: artigos que abordavam o cuidado de enfermagem prestado ao paciente adulto no posicionamento cirúrgico, no período intraoperatório; publicados em inglês, espanhol e português de julho de 1998 a julho de 2008 e artigos sem distinção do delineamento de pesquisa empregado.
Os artigos foram selecionados pelo título e resumo de acordo com o objetivo do estudo, obedecendo aos critérios de inclusão. Na base de dados PubMed foram pré-selecionadas 600 referências de artigos, na LILACS encontraram-se 140 artigos e na CINAHL 754 artigos, totalizando 1494 artigos, que resultaram em amostra de 20 artigos, os quais foram analisados na íntegra. Para a extração dos dados, utilizou-se instrumento de coleta de dados publicado e já validado(8). Para a análise do nível de evidência e do delineamento de pesquisa dos estudos incluídos na revisão, utilizaram-se os conceitos propostos por pesquisadores da área de enfermagem(3,9).
A análise e síntese dos artigos foram realizadas na forma descritiva, possibilitando ao leitor avaliar a qualidade das evidências (nível de evidência) disponíveis na literatura sobre o tema investigado, fornecer subsídios para a tomada de decisão no cotidiano da enfermagem perioperatória, bem como a identificação de lacunas do conhecimento para o desenvolvimento de futuras pesquisas.
Resultados
Dos vinte artigos incluídos na revisão, constatou-se que dezenove foram publicados em inglês e um em português; dentre os países de origem das publicações, houve o predomínio dos Estados Unidos da América, com treze artigos. Em relação às revistas houve diversidade, com destaque para o AORN Journal (quatro artigos).
Em relação ao nível de evidência, apenas um estudo apresentou nível de evidência forte (nível II) com delineamento experimental, do tipo ensaio clínico randomizado controlado; um estudo foi considerado com nível de evidência moderada (nível III) com delineamento quase-experimental, do tipo avaliação (análise de processo) e oito estudos apresentaram evidências fracas (nível VI e VII), sendo três com delineamento não experimental, dois do tipo descritivo-transversal e um correlacional retrospectivo; dois do tipo opinião de especialistas e três relatos de experiência. Atrelado a essa situação, os outros 10 estudos (revisão narrativa de literatura) não têm classificação de acordo com o sistema hierárquico adotado. Nas Tabelas 2, 3, 4 e 5 apresenta-se a síntese dos artigos analisados.
Discussão
Na síntese de dados dos estudos incluídos na revisão, constatou-se que esses enfocaram três tópicos principais, a saber: os fatores de risco para o desenvolvimento de complicações, as complicações decorrentes do posicionamento cirúrgico e os cuidados de enfermagem relacionados ao posicionamento cirúrgico do paciente.
A avaliação pré-operatória dos fatores de risco de cada paciente, submetido ao procedimento cirúrgico, e a consideração desses na elaboração do plano de cuidados pode contribuir para o não desenvolvimento de complicações no intraoperatório(20-28). Todos os fatores de risco identificados devem ser documentados, bem como as orientações dadas ao paciente(29).
Os principais fatores de risco citados foram:
- anestesia geral - situação que o corpo perde a proteção fisiológica para os mecanismos compensatórios e fica suscetível a lesões musculares e/ou nervosas e dor. O uso de medicações como os relaxantes musculares e para dor podem mascarar e retardar o diagnóstico de lesões que aconteceram no intraoperatório(20-28);
- idade - os pacientes em idade avançada ou muito jovens podem ter a pele mais sensível e maior probabilidade para desenvolver lesões de pele(20-21, 25, 27- 28) ;
- peso - avaliar o índice de massa corporal, pois a obesidade e o sobrepeso podem potencializar as complicações decorrentes do posicionamento e o baixo peso acarreta a exposição acentuada de proeminências ósseas do paciente, regiões mais suscetíveis ao aparecimento de lesões de pele(20-22, 24-28);
- imobilidade ou problemas de mobilização - além de dificultarem o posicionamento cirúrgico, podem propiciar a formação de trombos nos vasos e também pontos de pressão(20, 23--25, 27-28);
- problemas no controle da temperatura corporal - a hipotermia faz com que estruturas do corpo dependam de mais oxigênio e, sem o aporte necessário, pode favorecer a formação de necrose ou morte de tecidos(20-21,26,28);
- condições de saúde pré-existentes - diabetes mellitus, câncer, insuficiência renal, níveis baixos de hematócrito e hemoglobulina no pré-operatório, doenças vasculares, cardíacas, respiratórias e que afetam o sistema imunológico podem favorecer o desenvolvimento de complicações(20-22,24-28);
- tempo cirúrgico prolongado:- cirurgia com mais de 2 horas de duração pode acometer a oxigenação dos tecidos comprimidos e favorecer a formação de úlceras por pressão(20-28) .
Todos os estudos avaliados(10-29) apontaram que o posicionamento cirúrgico do paciente causa algum impacto negativo nos sistemas do corpo e podem ocasionar várias complicações como: dor musculoesquelética, deslocamento de articulações, danos em nervos periféricos, lesões de pele, comprometimento cardiovascular e pulmonar e até síndrome compartimental.
Dentre os cuidados de enfermagem recomendados nos artigos analisados, salientam-se: respeitar o alinhamento corporal; implementar ações para as áreas de pressão; reduzir a fricção, cisalhamento e pressão; checar proeminências ósseas; selecionar e disponibilizar dispositivos de posicionamento de acordo com as necessidades de cada paciente e relacionar ao tipo e tempo cirúrgico; realizar a movimentação, transporte e posicionamento com número adequado de profissionais de saúde e com equipamentos adequados, para que não ocorra lesões ocupacionais, bem como aos pacientes; documentar todos os procedimentos de posicionamento(10,20-22,24,26-28).
As principais recomendações para as posições cirúrgicas são:
- supina - utilização de travesseiros ou apoios de cabeça e abaixo dos joelhos, os braços em ângulo máximo de 90º com o corpo, manter as pernas descruzadas, atenção para a hiperextensão dos pés;
- prona - proteger rosto, olhos e queixo, favorecer o acesso aos tubos e linhas de monitoramento, manter o alinhamento do pescoço, colocar coxins em formato de rolos da clavícula à crista ilíaca e sob as pernas e pés, deixar as genitálias livres, proteger os pés de hiperflexão;
- lateral - manter o alinhamento espinhal, observar orelhas, colocar um apoio sob a cabeça, região da axila e entre as pernas, manter a perna em contato com a mesa flexionada na região do quadril e a superior esticada;
- litotomia - manter os braços em braçadeiras num ângulo máximo de 90º, acolchoar quadril, nádegas e laterais do corpo, utilizar a menor elevação das pernas pelo menor tempo possível e minimizar o grau de abdução do quadril.
Conclusão
Com a conclusão da presente revisão integrativa fica evidente a importância da atuação do enfermeiro no posicionamento cirúrgico, seja na prevenção de complicações decorrentes desse procedimento, na avaliação das necessidades de cada paciente e na disponibilização de equipamentos e dispositivos adequados. É salutar que os enfermeiros se tornem consumidores de resultados de pesquisas e/ou conduzam estudos que respondam aos problemas vivenciados no cotidiano, bem como busquem estratégias de implementação das evidências disponíveis na prática clínica, o que, na opinião da autoria deste estudo, implicará na consolidação da Prática Baseada em Evidências.
Referências