RESUMO
A acondroplasia é uma síndrome genética que afeta a ossificação endocondral, sendo uma das causas de nanismo. Acomete um recém-nascido em cada oito a dez mil nascimentos. Embora o defeito genético tenha caráter autossômico dominante, cerca de 85% dos casos resultam de novas mutações. Os portadores da acondroplasia apresentam características clínicas típicas como macrocefalia, baixa estatura, membros curtos com predomínio do segmento proximal e limitação da extensão dos cotovelos. Entretanto, essas características clínicas no período neonatal podem passar despercebidas dos pais e pediatras, uma vez que os recém-nascidos normais apresentam os membros curtos em relação ao tronco, o que dificulta a observação dessa desproporção. No presente estudo de caso, registra-se um caso típico de acondroplasia diagnosticado imediatamente após o nascimento.
Palavras-chave: Acondroplasia; nanismo; recém-nascido
ABSTRACT
Achondroplasia is a genetic syndrome that affects the endochondral ossification, being one of the causes of dwarfism. It affects one newborn in every 8 to 10 thousand births. Although the genetic defect is of autosomal dominant origin, about 85% of cases result from new mutations. The typical clinical features of achondroplasia are mac-rocephaly, short stature, short limbs with predominance of the proximal segment and limitation of elbow extension. However, these clinical features may go unnoticed in the neonatal period, since newborns’ limbs are shorter in relation to the trunk, making it difficult for parents and pediatricians to notice this disproportion. This case report describes a typical case of achondroplasia diagnosed immediately after birth.
Keywords: Achondroplasia; dwarfism; newborn.
INTRODUÇÃO
A acondroplasia é uma síndrome genética que afeta a ossificação endocondral, sendo uma das causas de nanismo. Embora sua herança genética tenha caráter autossômico dominante, 80% a 90% dos casos resultam de novas mutações, o que justifica a ausência de características genotípicas da acondroplasia nos pais.1 Na maioria dos pacientes com a doença, foi encontrada mutação no gene do receptor do fator de crescimento do fibroblasto tipo 3 (FGFR3), que está localizado no braço curto do cromossomo quatro. O defeito é decorrente da substituição do aminoácido arginina pelo aminoácido glicina no domínio transmembrana do receptor situado no condrócito da placa de crescimento dos ossos. Na placa epifisária normal, a ativação de FGFR3 inibe a proliferação da cartilagem. Na acondroplasia, a mutação faz que o receptor esteja em estado de ativação constante. O processo básico é a inabilidade da placa epifisária em produzir cartilagem colunar, do que resulta crescimento longitudinal insuficiente dos ossos de formação endocondral. Em alguns casos, observa-se uma linha transversal de tecido conjuntivo interpondo-se entre a epífise e a diáfise, o que compromete mais ainda esse desenvolvimento. O crescimento transversal está conservado, de modo que o aspecto final dos ossos longos é curto e largo.2-5
O enfermo reúne características clínicas típicas, como baixa estatura, membros curtos com predomínio do segmento proximal, limitação da extensão dos cotovelos, dedos das mãos dispostos em forma de tridente, com separação entre o terceiro e o quarto dedos. No segmento cefálico, notam-se macrocefalia, macrocrania com proeminência frontal, hipoplasia facial, depressão da ponte nasal (nariz em sela), macrognatia, e a cavidade oral mostra mau posicionamento dentário e desalinhamento entre as arcadas superior e inferior.6 No tronco, as dimensões longitudinais são normais, embora em algumas ocasiões ocorra diminuição do diâmetro anteroposterior, o que pode provocar dificuldades respiratórias e circulatórias.7 No primeiro ano de vida, podem ser observadas cifose lombar ou hiperlordose e, após esse período, pode-se encontrar abdome protruso. Algumas manifestações de distúrbios neurais podem ser causadas por compressões de raízes nervosas em razão de deformidades mais graves existentes na coluna vertebral.1
Foram descritos os seguintes achados radiológicos na acondroplasia: osso frontal proeminente com calvária aumentada e base do crânio pequena; coluna com diminuição progressiva no sentido descendente da distância interpedicular da região dorsal até a lombar, ao contrário do que ocorre fisiologicamente; pelve com os ossos ilíacos arredondados e espinha sacrociática pequena e rebaixada.6,8
Nos últimos vinte anos, abrangendo-se o total de vinte e quatro mil nascimentos, apenas um caso de acondroplasia foi diagnosticado na Unidade de Neonatologia do Hospital Universitário de Brasília. A baixa incidência, assim como a eventual dificuldade diagnóstica no período neonatal, justifica a apresentação deste relato.
RELATO DO CASO
Recém-nascida a termo, do sexo feminino, com idade gestacional de 40 semanas e 1 dia, peso ao nascer de 3.420 gramas, estatura de 43,5 centímetros e perímetro cefálico de 39 centímetros. História familiar materna com vários casos de baixa estatura final. Nasceu de parto cesariano devido à macrossomia fetal e apresentação pélvica. Não chorou ao nascimento e necessitou de ventilação com pressão positiva e máscara com boa resposta nos primeiros vinte segundos. Boletim de Apgar de 5 e 8 nos primeiro e quinto minutos de vida respectivamente.
De antecedentes obstétricos, a mãe da recém-nascida foi a quinze consultas pré-natais e as sorologias para HIV e sífilis foram negativas no terceiro trimestre gestacional. Durante a gestação, a mãe teve infecção do trato urinário, que tratou com cefalexina, e doença hipertensiva específica da gravidez, controlada com metildopa.
Ao exame físico, notaram-se hipertelorismo ocular, baixa implantação das orelhas, assimetria nasal de partes moles, nariz em sela, hipertrofia gengival superior e inferior e encurtamento dos membros superiores e inferiores, com proporções preservadas, quadro sugestivo de síndrome genética de origem a esclarecer (figura 1).
Figura 1. Acondroplasia, no paciente em estudo, com curtamento dos membros superiores, nariz em sela, macrocrania, implantação baixa de pavilhões auriculares
A recém-nascida foi transferida ao alojamento conjunto do Hospital Universitário de Brasília logo depois do nascimento, onde foi acompanhada e avaliada por quatro dias. Durante esse período, foi alimentada exclusivamente com leite materno. Foram realizados exames de rotina como tipagem sanguínea, com resultado de A positivo e Coombs direto negativo. Além disso, foi solicitado ecocardiograma devido ao achado de sopro sistólico em borda esternal esquerda, 2+/6+, com trinta horas de vida. O exame apresentou normalidade em seu resultado. No período de internação ocorreu icterícia zona de Kramer III, foi pedido hemograma com dosagem de bilirrubina total e frações, com os seguintes resultados: hemoglobina - 15 g/dL; hematócri-to - 42,1%; plaquetas - 277.000/mm3; bilirrubinas totais - 8,6 mg/dL; bilirrubina direta - 0,48 mg/dL.
O parecer da Genética Clínica e da Ortopedia Pediátrica foi hipótese de displasia óssea e discondrosteose de Leri Weill, tendo em vista os seguintes achados clínicos: raiz nasal baixa, hipertelorismo ocular, hipertrofia gengivais e membros superiores e inferiores curtos, com braquidactilia. Não foram observadas alterações no tórax e no abdome. Grandes lábios com hipertrofia.
No quinto dia de internação, a doente recebeu alta com encaminhamento para o ambulatório de crescimento e desenvolvimento do Hospital Universitário de Brasília. Foi marcada consulta no ambulatório de genética clínica para realização de cariótipo. Manteve-se conduta expectante.
Aos vinte e cinco dias de vida, a radiografia da coluna vertebral revelou evidência de espaçamento acentuado entre os corpos vertebrais, diminuição progressiva no sentido descendente da distância interpedicular e pelve com ossos ilíacos arredondados e espinha sacrociática pequena e rebaixada. O diagnóstico de acondroplasia foi então confirmado (figura 2).
Figura 2. A – radiografia em posição anteroposterior mostra encurtamento da coluna lombar e pelve ilíaca arredondada. B – radiografia em perfil mostra o sacro baixo e curto.
DISCUSSÃO
A acondroplasia pode ser facilmente diagnosticada no período neonatal, desde que suas características clínicas e radiológicas sejam de domínio do pediatra. Embora a confirmação da mutação ocorrida no gene referente ao receptor do FGFR3 por meio de biologia molecular seja fundamental para o diagnóstico da displasia óssea, dificilmente se obtém essa informação na prática clínica diária. Confirmando-se a mutação no receptor do FGFR3, é possível se compreender o efeito da mutação, que resulta no total desalinhamento das células da zona proliferativa, com o consequente crescimento longitudinal anormal dos ossos tubulares.4
O fenótipo do acondroplásico é caracterizado por baixa estatura, membros curtos com predomínio do segmento proximal e do comprometimento dos ossos longos, sendo o nanismo resultante dito rizomélico.1 A doença pode eventualmente passar despercebida no período neonatal, uma vez que o recém-nascido normal tem membros curtos, o que mascara a desproporção tronco-membros. Por outro lado, o tronco compensa a diminuição do tamanho das pernas, e o comprimento total do recém-nascido pode não chamar à atenção os pais e os pediatras.7 Existe ainda a possibilidade de acometimento vertebral, com a consequente preensão das raízes nervosas motora e sensitiva. A maioria desses achados foi encontrada no exame clinico e na radiografia do esqueleto, como pode ser visto nas figuras 1, 2 e 3.
Do ponto de vista ortopédico, é necessário o acompanhamento especializado a fim de amenizar as consequências da acondroplasia. Fisioterapia para correção postural, fortalecimento dos músculos, realização de atividade física e até mesmo integração social permitem que o detentor dessa síndrome conviva e aceite melhor seus desafios e suas dificuldades.
A apresentação deste caso permitiu identificar a baixa frequência do diagnóstico da acondroplasia no período neonatal, levando-se em conta o número total de nascimentos estudados, de 24 mil, e ao fato que o hospital em foco é uma unidade de referência terciária para a qual esses casos são referenciados. Além disso, serviu para reforçar a importância do exame clínico minucioso e do apoio propedêutico de exames de imagens do esqueleto e de genética clínica na confirmação do seu diagnóstico.
REFERÊNCIAS
1. Lima RLO, Silva MCP, Cervan MP, Costa RF. Acondroplasia: revisão sobre as características da doença. Arq Sanny Pesq Saúde. 2008;l(l):83-9.
2. Mundlos S, Olsen BR. Heritable diseases of the skeleton. Part I: Molecular insights into skeletal development - transcription factors and signaling pathways. Faseb J. 1997;1l(2):125-32.
3. Rousseau F, Bonaventure J, Legeai-Mallet L, Pelet A, Rozet JM, Maroteaux P, et al. Mutations in the gene encoding fibroblast growth factor receptor-3 in achondroplasia. Nature. 1994; 371(6494):252-4.
4. Francomano CA, Ortiz de Luna RI, Hefferon TW, Bellus GA, Turner CE, Taylor E, et al. Localization of the achondroplasia gene to the distal 2, 5 Mb of human chromosome 4p. Hum Mol Genet. 1994;3(5):787-92.
5. Ponseti IV. Skeletal growth in achondroplasia. J. Bone Joint Surg. 1970;52(4):701-16.
6. Langer LO, Rimoim DL. Achondroplasia in birth defects compedium. The National Foundation. 1979;2:34.
7. Parrot MJ. Achondroplasia. In: Warkany J, editor. Congenital malformations. Notes and comments. Chicago. Year Book; 1971. p. 768.
8. Dichetchekenian V, Marcondes EDV, Claudette HG. Acondroplasia: Revisão com ênfase nos aspectos radiológicos. J Pediatr. 1987;9:103-13.
Recebido em 6 de Novembro de 2012.
Aceito em 15 de Dezembro de 2012.
Os autores declaram nâo haver potencial conflito de interesses