Os registros realizados no prontuário do paciente são considerados como um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade e de significado legal. Com relação à anotação de enfermagem, é correto afirmar: Show
Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global. Você pode estar se perguntando em que cenário da prática assistencial da enfermagem os registros são essenciais, não é mesmo? Os registros refletem todo empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações. Quais as finalidades dos registros?Vejamos, se a finalidade dos registros é fornecer informações do paciente, da família e da comunidade, estes registros devem configurar o instrumento legal de defesa dos profissionais. Devem, portanto, obrigatoriamente, ser
efetivados em todos os cenários da prática profissional, na área hospitalar e ambulatorial, nas unidades básicas, na Estratégia de Saúde da Família, nas instituições de longa permanência, na assistência domiciliar, etc. Quando, todavia, um documento contiver declaração de ciência, relativa a determinado fato, o documento particular apenas provará a declaração, mas não o fato declarado, por isso a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros. Essas características poderão gerar a desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental. Salientamos que as declarações constantes no documento particular, escrito e assinado, presumem-se verdadeiras em relação a quem o assinou, fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos. A importância das anotações de enfermagemComo você sabe, as anotações de enfermagem constituem um dos mais importantes instrumentos de comunicação. E como já vimos na primeira Unidade de Estudo, a comunicação, quer seja oral ou escrita, é imprescindível para a prática da enfermagem. A comunicação escrita faz, parte das atividades do enfermeiro, porque é empregada em
situações como, na entrevista, no exame físico, no planejamento da assistência, nas anotações dos prontuários e nas orientações aos indivíduos, famílias e comunidades. Do ponto de vista gerencial/administrativo, outra área inerente à atuação do enfermeiro são os registros de enfermagem completos, que consistem em um dos mais importantes indicadores de qualidade. Nesse âmbito, com o propósito de planejar, executar e avaliar continuamente a atuação da equipe e do cuidado por ela prestada, o gerente ou líder deve pautar a sua atuação em dados e fatos, os quais, na maioria das vezes, são extraídos dos registros no prontuário do cliente. Assim, a anotação de enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados. Qualidades para uma boa anotação de enfermagemAssim, podemos afirmar que os registros de enfermagem devem ter regras claras e importantes, entre as quais destacamos:
Como observamos até o momento, podemos afirmar que no sistema de saúde, em todos os cenários da prática, a informação é o integrador, e para que essa comunicação exista é importante que haja um canal de transmissão. Para a enfermagem este canal são os registros efetuados em prontuário, portanto devem conter todos os elementos que favoreçam o processo e a solução do problema, do paciente, da família e da comunidade. Até o momento, cursista, você pôde acompanhar os vários conceitos referentes aos registros de enfermagem, bem como seus objetivos e finalidades. Mas como estariam ocorrendo esses registros, na prática? Na literatura existem vários problemas, assim como um elevado contingente de processos éticos que ocorrem junto ao Sistema Cofen/Conselhos Regionais de Enfermagem, que evidenciam uma insuficiência de dados nos prontuários do paciente, que em nada refletem a assistência prestada. A importância do prontuário do paciente: ele deve estar “em um pedestal” e ser utilizado para registros que apresentem riqueza de detalhes, informações corretas, organizadas, seguras, completas e claras. Perceba, podem existir vários pontos que demonstram inconsistência e que em nada contribuem para a continuidade da assistência ou defesa legal: ilegibilidade; ausência de data e hora; impossibilidade de relacionar a anotação com alguma ação de enfermagem realizada. O exemplo acima exposto evidencia com maior força que, além de realizar os registros de enfermagem, é preciso fazê-lo com seriedade e comprometimento, seguindo os pontos de qualidade esperados de um registro. Gostou do artigo? Inscreva-se no nosso blog, conheça os cursos da área e continue nos acompanhando. O que não pode fazer na anotação de enfermagem?Em todo caso, é preciso seguir algumas regras na hora de definir a anotação de enfermagem:. realizar as anotações logo após os cuidados prestados;. não pode haver rasuras, linhas em branco ou espaços;. não é permitido utilizar lápis ou passar corretivo líquido;. precisam ser completas, legíveis, claras e cronológicas;. Quanto a anotação de enfermagem é correto afirmar que?Com relação à anotação de enfermagem, é correto afirmar: É um instrumento de comunicação exclusiva entre profissionais de enfermagem. Constitui o registro escrito, em ordem cronológica, da enfermidade de um paciente e dos cuidados oferecidos, desde o surgimento do problema até a alta.
Qual a diferença de anotações e registros de enfermagem?Você sabe a diferença entre anotação e evolução de enfermagem? A anotação de enfermagem trata-se de um registro pontual, que visa garantir o registro da situação em que o paciente se encontra naquele momento, dos procedimentos de enfermagem realizados ou não realizados e das observações feitas.
Quais são os tipos de anotações da enfermagem?Quais tipos de anotação de enfermagem existem
Então, entre os tipos, existem alguns como admissão do paciente, transferência, alta médica, óbito, etc. Além disso, administração de medicamentos, começo de plantão, curativos, drenos e cuidados em geral também existem.
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