Qual é a situação em que o estado da vítima pode aguardar a chegada da equipe médica?

De uma maneira simplificada, o APH – Atendimento Pré-Hospitalar é aquele ofertado a pessoas em situação de urgências e emergências, sendo realizado antes da chegada do paciente ao hospital, ou seja, no local do ocorrido e na ambulância.

Dessa forma, o pré-hospitalar apresenta particularidades que interferem na assistência prestada, como falta de iluminação, chuva, calor extremo e até mesmo possibilidade de novos incidentes.

Por isso, a ação da equipe de profissionais capacitados deve ser rápida, porém pautada por condutas adequadas e fundamentadas cientificamente.

Visto que as intervenções podem definir a vida ou a morte, a sequela temporária ou definitiva e até mesmo uma vida dependente ou produtiva, elas devem ser realizadas de modo ágil e tranquilo, garantindo a segurança da equipe e da (s) vítima(s).

Além disso, o atendimento pré-hospitalar prestado a uma única vítima possui princípios bem diferentes da atuação prestada em Incidentes com Múltiplas Vítimas:

• Incidentes com uma única vítima – todo recurso deve ser disponibilizado na tentativa de salvar a vida ou evitar sequelas no indivíduo;
• Incidentes de Múltiplas Vítimas (IMV) – exige a tentativa de salvar o maior número de vítimas possíveis. Surge então a necessidade de definir prioridades por meio da triagem.

Vale reforçar que em ambos os casos os profissionais precisam de treinamento adequado para definir e executar as técnicas de atendimento.

O IESPE é especialista em pós-graduação na área da saúde e cursos de capacitação, como  APH, BLS e ACLS.

Triagem de vítimas

Segundo o dicionário Michaelis, a palavra triagem tem etimologia francesa e significa “selecionar, ato de escolher”. 

Assim, na área da saúde, consiste em um processo de classificação das vítimas por gravidade, com o objetivo de tratá-las maximizando os sobreviventes e reduzindo as sequelas.

Os registros históricos relacionam as primeiras aplicações da triagem nos campos de batalha de Napoleão Bonaparte, no ano de 1800, na tentativa de tratar primordialmente os soldados que poderiam voltar para a linha de frente.

Como resultado, o número elevado de soldados era praticamente sinônimo de vitória.

Em outras palavras, se os recursos (humano, infraestrutura, materiais, transporte) disponíveis são escassos, há necessidade de se realizar uma triagem a fim de classificar e categorizar as vítimas de acordo com a gravidade, utilizando a lógica “maior chance de sobrevivência”.

De acordo com os Protocolos de Suporte Básico de Vida, do Ministério da Saúde, é recomendada a realização de triagem em casos de eventos com mais de cinco vítimas.

Ao mesmo tempo, o melhor método de triagem é aquele que é de conhecimento da equipe e aplicado de maneira correta. 

Nesse ínterim, o método START, por ser simples e objetivo, é o método de triagem mais utilizado ao redor do mundo.

Levando em consideração que o ambiente está seguro, o cenário já foi avaliado e isolado pela primeira equipe que chegou no local do sinistro e as informações já foram repassadas para que a central de regulação acione reforços e apoio necessário, agora sim podemos voltar ao início do raciocínio: “O que é o método START?”.

O que é método START?

Primeiramente, a sigla START resume o termo em inglês Simple Triage and Rapid Treatment, traduzido para Triagem Simples e Tratamento Rápido.

A criação do método START data o ano de 1983 quando bombeiros-paramédicos de Newport Beach e a equipe médica do Hoag Memorial Hospital (EUA) propuseram um processo mais rápido, simples e eficaz.

Para tanto, esse método de triagem de vítimas não preconiza o diagnóstico médico e, sim, a classificação das pessoas acidentadas com base nas necessidades de cuidados e chance de sobrevivência.

Utilização do método START

Primeiramente, o método START utiliza do mnemônico “30-2-pode fazer” para triar as vítimas de um incidente, no qual:

• “30” avalia a capacidade respiratória em um minuto;
• “2” a qualidade da perfusão periférica em 2 segundos;
• “pode fazer” o nível de consciência dessa vítima para seguir os comandos dos socorristas.

Dessa forma, a avaliação inicial dura aproximadamente 30 segundos e não deve ultrapassar 60 segundos. Portanto, é rápida e não requer equipamentos médicos especializados.

Lembre-se que o START é um processo dinâmico e contínuo. Assim, as vítimas devem ser avaliadas, classificadas e reavaliadas constantemente até que o tratamento definitivo em um centro de trauma seja feito, pois uma classificação inicial pode ser alterada à medida que decorre o tempo após o trauma (as lesões ocultas aparecem).

Confira abaixo o fluxograma sugerido pelo Hoag Hospital e o Corpo de Bombeiros de Newport Beach, publicado na 8ª edição do PHTLS/NAEMT:

Como é a categorização das vítimas triadas?

No método START, as vítimas são classificadas pelo estado de gravidade e cada categoria utiliza uma cor para fácil identificação no momento de evacuação e transporte da cena.

Imediata (cor vermelha): vítimas com ferimentos graves, porém com chance de sobrevida. Possuem prioridade elevada para atendimento, retirada da cena e transporte. Exemplo: Trauma torácico com tórax instável.

Pode aguardar (cor amarela): vítimas com ferimentos moderados. Podem aguardar um tempo na cena até o tratamento definitivo. Exemplo: membros fraturados.

Leve (cor verde): vítimas com ferimentos mínimos, que podem perambular e ajudar outras vítimas mais debilitadas. Apesar disso, essas vítimas são as que costumam causar alguns problemas, pois estão assustadas e com dores.

Nesse contexto, é importante investir apoio psicológico e orientação para que elas não sobrecarreguem o serviço terciário de saúde. Exemplo: escoriações difusas no corpo.

Mortos (cor cinza ou preto): vítimas que não respondem a procedimentos simples, como abertura de vias aéreas e com ferimentos críticos que indicam morte iminente. Exemplo: paciente em parada cardíaca, exposição de massa encefálica.

Em seguida, a categorização torna-se mais fácil com o uso de cartões ou pulseiras nas cores descritas acima, conforme a gravidade de cada vítima.

Após a categorização das vítimas, o que deve ser feito?

De acordo com a categorização das cores, as vítimas são encaminhadas às áreas de prioridade, que possuem as mesmas cores definidas, conforme na imagem acima. 

O serviço de pré-hospitalar geralmente delimita essas áreas com lonas estendidas no chão, em área segura, para que seja realizada a segunda parte da triagem, confirmando a categorização e iniciando o tratamento da equipe médica para posterior transporte.

Quando essas vítimas têm acesso ao tratamento definitivo?

A continuidade do serviço pré-hospitalar e o tratamento definitivo ocorre no intra-hospitalar. Para que os acidentados tenham acesso a esse serviço, é realizada a triagem de evacuação:

• As vítimas graves e moderadas (vermelhas e amarelas) são encaminhadas, nessa sequência, pelas viaturas até o hospital;
• Já as vítimas leves (verdes) podem ir por meios próprios, sendo orientadas a procurar unidades de menor complexidade;
• Por fim, as vítimas expectantes (cinzas) são removidas, se necessário ainda, após a evacuação de todas as outras.

Quem pode classificar as vítimas de acordo com o método START?

Acima de tudo, os profissionais de enfermagem precisam ter conhecimento e treinamento especializado para aplicar esse método.

Além de exigir amplo conhecimento técnico-científico, o número de vítimas em um ambiente de austeridade requer calma, logística e liderança.

A tomada de decisões e o raciocínio crítico-reflexivo sobre o estado das vítimas são os maiores desafios para esse profissional, uma vez que ficará sob sua responsabilidade o reconhecimento das vítimas em estado crítico e com pouca chance de sobrevida.

Por isso, treinamento, prática e educação permanente são o caminho indicado para realizar um atendimento linear e sistematizado.

O conhecimento se reflete em sucesso na carreira e no mercado de trabalho. Segundo levantamento do Instituto Semesp, uma especialização possibilita um rendimento maior, entre 150% e 225%, em comparação a graduação.

Existem outros métodos de triagem?

Sim! Os outros métodos de triagem de vítimas no pré-hospitalar utilizam a lógica descrita para o START com algumas adequações para a realidade local:

• M.A.S.S. (move, assess, sort, send): mover, avaliar, classificar e enviar.
• SALT (sorting, assessing, life-saving, treatment, transport): classificar, avaliar, intervir para salvar vidas, tratar/transportar.
• Protocolo de Manchester: classificação de risco utilizada no meio intra-hospitalar, “pretende assegurar que a atenção médica ocorra de acordo com o tempo resposta determinado pela gravidade clínica do paciente, além de ser ferramenta importante para o manejo seguro dos fluxos dos pacientes quando a demanda excede a capacidade de resposta”².

Pontos importantes sobre os protocolos de atendimento pré-hospitalar

Conforme observamos ao longo do texto, os protocolos facilitam a realização das intervenções em qualquer situação. Esse reflexo fica mais evidente em situações extremamente estressantes como o IMV.

Desse modo, os protocolos norteiam o atendimento, lembrando que as adaptações são cabíveis, desde que aplicadas de forma coerente.

Ao mesmo tempo, as simulações com cenários realísticos são muito eficazes, principalmente quando realizadas com diferentes segmentos como:

• Corpo de Bombeiros;
• SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência);
• Defesa Civil, Polícia Rodoviária Federal, Agentes de Trânsito;
• Companhias Energética, entre outros.

Apesar de todas as instituições apresentarem o mesmo propósito que é atender a vítima, cada uma possui seu próprio processo de serviço e a união de todos é lapidada a cada atendimento. 

Outro aspecto importante é um Sistema de Comando de Incidentes (SCI), em que todos os profissionais envolvidos em uma cena de desastre devem estar alinhados com os fluxogramas de atendimento de vítimas e conhecer a pactuação entre as categorias profissionais e hospitais que receberão as vítimas.

Por último, nem sempre o hospital mais próximo do desastre poderá receber um número elevado de vítimas. Por isso, mantenha a calma e aplique o método START.

Considerações finais

O IMV é um evento caótico e os socorristas precisam decidir quem são os primeiros a serem socorridos, quem são os mais graves e quem são os ignorados em primeira instância. Destaco que essas são decisões muito difíceis de serem realizadas.

É muito complicado deixar uma criança de 5 anos em parada cardiorrespiratória (PCR) sem assistência porque existem dezenas de vítimas precisando do seu trabalho. Que bom seria se cada vítima possuísse sua equipe exclusiva, mas, infelizmente, isso é sinônimo de utopia.

Sendo assim, vale ressaltar a importância de respeitar as categorias definidas pelo método START e atendê-las conforme preconizado.

Conforme o exemplo acima, uma criança em PCR é classificada como código cinza e deve ser expectante até que tenha recurso suficiente para atender a todos. Provavelmente essa criança aumentará o número de óbitos do incidente, mas a sua conduta enquanto socorrista fará com que tantas outras vítimas sobrevivam.

Então precisamos ser frios? Negativo! Precisamos estar preparados tecnicamente. Basta respeitar o princípio básico do IMV: salvar o maior número de vítimas possível.

Especialize-se nas melhores práticas da saúde com o IESPE

O método START proporciona uma atuação mais segura e eficaz por parte dos socorristas e, como falamos logo acima, um número maior de vítimas resgatadas com vida.

Por isso, é imprescindível aprimorar os seus conhecimentos com conteúdos atualizados e profissionais da área especialistas no assunto, a fim de alavancar a sua carreira e proporcionar mais qualidade de vida para toda a sociedade.

Nós do IESPE podemos te ajudar! Estamos há mais de dez anos empenhados em transformar o mundo através da educação.

Para isso, oferecemos cursos de pós-graduação e extensão especializados para a área da saúde: Educação Física, Enfermagem, Fisioterapia, Gestão da Saúde, Medicina, Nutrição, Psicologia.

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Conteúdo recomendado: Os desafios do APH – Atendimento Pré-Hospitalar

Referências

1. National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). PHTLS: Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado. 8ª edição. Editora Artmed. 2017.
2. Grupo Brasileiro de Classificação de risco. O Protocolo de Manchester de Classificação de Risco. Disponível em: <http://gbcr.org.br/sistema-manchester->. Acesso em 20 fev 2018.
3. Significado palavra “triagem”. Consulta em dicionário Michaelis Online. Disponível em: <http://michaelis.uol.com.br/moderno-portugues/>. Acesso em 20 fev 2018.

Crédito de imagens

www.abcr.org.br/Conteudo/Noticia/11671/simulado+de+acidentes+com+multiplas+vitimas+sera+realizado+neste+final+de+semana+em+jequie.aspx

www.jornaldaregiaosudeste.com.br/noticias/simulacao-de-acidente-no-aeroporto-de-ribeirao-preto-alcancou-objetivo

Autoras

Amanda Dias

Enfermeira

Coord. da Pós-graduação de Urgência e Emergência pelo IESPE; Enfermeira Intensivista pela UFJF e Emergencista pela Uniredentor; Docente e Instrutora do curso de extensão APH Trauma – IESPE; Instrutora do BLS – Basic Life Support pelo IESPE-SOMITI/AHA American Heart Association; Enfermeira no SAMU Três Rios e na Fundação Hemominas de Juiz de Fora.

Grazielli Gava

Enfermeira

Possui graduação em Enfermagem pela Universidade Federal de Juiz de Fora (2012). Residência em Enfermagem Clínica Médica e Cirúrgica com ênfase em Cardiologia pela UNIRIO . Enfermeira pelo Consórcio Intermunicipal de Saúde da Macrorregião Sudeste (CISDESTE) – SAMU Juiz de Fora – MG. Docente do Instituto Federal do Sudeste de Minas Gerais (IFET) campus Barbacena – MG. Instrutora do Curso de Basic Life Support (BLS-AHA) e de Atendimento Pré-Hospitalar pelo Instituto Educacional São Pedro (IESPE) – Juiz de Fora – MG. Pós Graduanda em Enfermagem Urgência e Emergência pela Uninter. Mestranda pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – MG.